………………………………………………….…		…….……… dnia ………….. roku

………………………………………………….…

………………………………………………........

Starostwo Powiatowe w ……………

Wniosek o przekształcenie prawa użytkowania wieczystego w prawo własności 
(ustawa z dnia 29 lipca 2005 roku o przekształceniu prawa użytkowania wieczystego w prawo własności nieruchomości Dz.U. z 2005 roku Nr 175, poz. 1459).

I. Wnoszę ( wnosimy) o przekształcenie prawa użytkowania wieczystego w prawo własności
    nieruchomości położonej w ……………………………….………………………….. przy 
    ulicy ………………………………………..………..……, oznaczonej w ewidencji gruntów : 
    obręb …………………………………………………..., arkusz mapy ……………………., 
    działka/ki nr …………………………………………… o powierzchni …………….……., 
    zapisanej w księdze wieczystej KW nr …………………………., prowadzonej przez 
    Sąd Rejonowy w ……………………………………… .

II. Dane osobowe wnioskodawcy/ców :

    …………………………......……………..	…………………………......……………..
(imię i nazwisko)				                             (imię i nazwisko)

    …………………………......……………..	…………………………......……………..       
            	(imiona rodziców)					(imiona rodziców)
    
    …………………………......……………..	…………………………......……………..
		(miejsce zamieszkania)					(miejsce zamieszkania)

    …………………………......……………..	…………………………......……………..

    …………………………......……………..	…………………………......……………..
		       (PESEL)						         (PESEL)

III. Okres wykonywania użytkowania wieczystego przez wnioskodawcę i jego poprzedników 
       prawnych wynosi …………………… lat.

IV. *  Dane dotyczące sposobu powstania prawa użytkowania wieczystego :
A)	umowa notarialna
B)	decyzja administracyjna
C)	orzeczenie sądu

V. Wysokość uiszczonej opłaty z tytułu użytkowania wieczystego ………………… zł.

VI. * Proponowany sposób uiszczenia opłaty z tytułu przekształcenia prawa użytkowania 
       wieczystego w prawo własności :
A)	w kwocie jednorazowej
B)	w oprocentowanych ratach rocznych ………… (maksymalnie 10 lat)

VII. Informacje dotyczące uprawnień do nieodpłatnego przekształcenia prawa użytkowania 
wieczystego w prawo własności, zgodnie z art. 5 pkt. 1 ustawy (dotyczy użytkowników wieczystych lub ich następców prawnych: którym oddano nieruchomość w użytkowanie wieczyste w zamian za wywłaszczenie lub przejęcie nieruchomości gruntowej na rzecz Skarbu Państwa, na podstawie innych tytułów przed dniem 5 grudnia 1990 roku)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 

…………………………..			……………………………………………………
                (Data)											

						……………………………………………………
							          (Podpis wnioskodawcy/ców) ***

Załączniki:

⁯   aktualny poświadczony skrócony odpis księgi wieczystej KW nr ………………………. 
        prowadzonej dla nieruchomości będącej przedmiotem użytkowania wieczystego.

⁯     decyzja administracyjna ustanawiająca prawa użytkowania wieczystego z dnia …………….. 
        …………………………. nr ……………….………………..…………… wydana przez     
        ……………………………………………………………………… .

⁯   odpis umowy zawartej w formie aktu notarialnego dotyczącej nabycia prawa użytkowania 
       wieczystego z dnia ………………………………………………...........… nr repertorium 
       ……………………………………………………………….. .

⁯   inne dokumenty potwierdzające uprawnienia do nieodpłatnego przekształcenia użytkowania 
       wieczystego ..............................................................................................................................................
      ………………………………………………………….……………………………………
      ……………………..………………………………………………………………………. .

⁯ dokumenty potwierdzające następstwo prawne w przypadku wniosku o nieodpłatne 
      przekształcenie prawa użytkowania wieczystego w prawo własności (w szczególności 
      postanowienie sądu o nabyciu praw do spadku) ………………………………..……………
     …………………………………………………………………………………………..........
     ……………………………………..………………………………………………………. .

Objaśnienia:
* - niepotrzebne skreślić
** - należy zakreślić właściwy  ⁯

*** Wyrażam zgodę na przetwarzanie powyższych danych osobowych w postępowaniu administracyjnym dotyczącym przekształcenia prawa użytkowania wieczystego w prawo własności, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 roku Nr 101, poz. 926 ze zm.).